Il/la sottoscritto/a |
Nome: |
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Cognome: |
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Codice Fiscale: |
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Nato/a: |
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il: |
(formato gg/mm/aaaa) |
Stato di nascita: |
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Residente in via: |
n.
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Città: |
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C.A.P.: |
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Provincia di: |
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Domiciliato in via: |
n.
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Città: |
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C.A.P.: |
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Provincia di: |
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Presso: |
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Telefono 1: |
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Telefono 2: |
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Email: |
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Cittadinanza (se diversa da quella di nascita):
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Sesso:
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Inserire alternativamente i dati della carta di identità, del passaporto o ambedue: |
Carta di identità n.:
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rilasciata dal Comune di:
il:
(formato gg/mm/aaaa) |
| Oppure Passaporto/Patente n.:
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rilasciato da:
il:
(formato gg/mm/aaaa) |
Solo per i cittadini stranieri: |
Carta/Permesso di soggiorno n:
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rilasciato dalla Questura di:
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data di rilascio:
(formato gg/mm/aaaa) |
data di scadenza:
(formato gg/mm/aaaa) |
primo rilascio:
(formato gg/mm/aaaa) |
data di rinnovo:
(formato gg/mm/aaaa) |
CHIEDE
di essere iscritto/a nel Registro Pubblico degli Assistenti Familiari |
A TAL FINE DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n.445, consapevole che l’accertamento della non veridicità delle dichiarazioni così rese comporterà la decadenza dell’iscrizione oltre che la denuncia all’autorità competente e applicazione delle sanzioni penali premodete dall’art 76 del D.P.R. 445/2000: |
Di possedere una conoscenza della lingua italiana adeguata allo svolgimento dell’attività dell’assistente familiare (solo per i cittadini stranieri) |
Di essere in possesso dei seguenti Attestati di Qualifica Professionale |
Attestato 1:
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Attestato 2:
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Attestato 3:
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Di essere in possesso dell'attestato di frequenza di un corso di almeno 200 ore inerente le materie socioassistenziali e sociosanitarie |
Di non aver subito condanne penali |
Di avere maturato nel campo della cura domiciliare alla persona, con regolare assunzione documentata, la seguente esperienza lavorativa:
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Di essere in possesso della patente tipo
A
B
C
D
E
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Di essere automunito\a |
Di essere disponibile a lavorare nei seguenti comuni: |
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Di essere disponibile a lavorare nei seguenti orari (4 turni): |
Turno 1 (dalle 06.30 alle 14.00) |
Turno 2 (dalle 14.00 alle 20.00) |
Turno 3 (dalle 20.00 alle 22.00) |
Turno 4 (dalle 22.00 alle 06.30) |
Di essere disponibile e competente a svolgere le seguenti mansioni: |
cura e igiene della persona |
cura e igiene della casa |
preparazione pasti |
acquisto generi alimentari e altro |
disbrigo pratiche amministrative |
accompagnamento per modeite mediche |
accompagnamento attività del tempo libero |
disponibilità ad accudire animali domestici |
Si impegna, altresì, a comunicare tempestivamente a codesto Ente qualsiasi variazione intercorsa sui dati personali ed i requisiti professionali.
Il/la sottoscritto/a autorizza il Comune di Villa San Pietro, quale Ente capofila del PLUS Area Ovest, al trattamento dei propri dati personali nel rispetto degli obblighi di sicurezza e riservatezza premodeti dal D.Lgs. n. 196/2003, art. 13, e, in caso di riconosciuta idoneità, alla loro pubblicazione nel Registro per la pubblica consultazione. |
DOCUMENTAZIONE DA INVIARE IN CARTACEO:
- fotocopia documento di identità in corso di validità;
- n. 2 fototessera;
- fotocopia carta/permesso di soggiorno, rinnovo, prenotazione;
- fotocopia degli attestati dei titoli dichiarati (tradotti in italiano);
- copia dei documenti dimostranti la regolare assunzione;
- altri documenti che si ritengono utili ai fini della valutazione della domanda:
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