Il/la sottoscritto/a |
Nome: |
|
Cognome: |
|
Codice Fiscale: |
|
Nato/a: |
|
il: |
(formato gg/mm/aaaa) |
Stato di nascita: |
|
Residente in via: |
n.
|
Città: |
|
C.A.P.: |
|
Provincia di: |
|
Domiciliato in via: |
n.
|
Città: |
|
C.A.P.: |
|
Provincia di: |
|
Presso: |
|
Telefono 1: |
|
Telefono 2: |
|
Email: |
|
Cittadinanza (se diversa da quella di nascita):
|
Sesso:
|
Inserire alternativamente i dati della carta di identità, del passaporto o ambedue:  |
Carta di identità n.:
|
rilasciata dal Comune di:
il:
(formato gg/mm/aaaa) |
Oppure Passaporto/Patente n.:
|
rilasciato da:
il:
(formato gg/mm/aaaa) |
Solo per i cittadini stranieri: |
Carta/Permesso di soggiorno n:
|
rilasciato dalla Questura di:
|
data di rilascio:
(formato gg/mm/aaaa) |
data di scadenza:
(formato gg/mm/aaaa) |
primo rilascio:
(formato gg/mm/aaaa) |
data di rinnovo:
(formato gg/mm/aaaa) |
CHIEDE
di essere iscritto/a nel Registro Pubblico degli Assistenti Familiari |
A TAL FINE DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n.445, consapevole che l’accertamento della non veridicità delle dichiarazioni così rese comporterà la decadenza dell’iscrizione oltre che la denuncia all’autorità competente e applicazione delle sanzioni penali premodete dall’art 76 del D.P.R. 445/2000: |
Di possedere una conoscenza della lingua italiana adeguata allo svolgimento dell’attività dell’assistente familiare (solo per i cittadini stranieri) |
Di essere in possesso dei seguenti Attestati di Qualifica Professionale |
Attestato 1:
|
Attestato 2:
|
Attestato 3:
|
Di essere in possesso dell'attestato di frequenza di un corso di almeno 200 ore inerente le materie socioassistenziali e sociosanitarie |
Di non aver subito condanne penali |
Di avere maturato nel campo della cura domiciliare alla persona, con regolare assunzione documentata, la seguente esperienza lavorativa:
|
Di essere in possesso della patente tipo
A
B
C
D
E
|
Di essere automunito\a |
Di essere disponibile a lavorare nei seguenti comuni: |
|
Di essere disponibile a lavorare nei seguenti orari (4 turni):  |
Turno 1 (dalle 06.30 alle 14.00) |
Turno 2 (dalle 14.00 alle 20.00) |
Turno 3 (dalle 20.00 alle 22.00) |
Turno 4 (dalle 22.00 alle 06.30) |
Di essere disponibile e competente a svolgere le seguenti mansioni: |
cura e igiene della persona |
cura e igiene della casa |
preparazione pasti |
acquisto generi alimentari e altro |
disbrigo pratiche amministrative |
accompagnamento per modeite mediche |
accompagnamento attività del tempo libero |
disponibilità ad accudire animali domestici |
Si impegna, altresì, a comunicare tempestivamente a codesto Ente qualsiasi variazione intercorsa sui dati personali ed i requisiti professionali.
Il/la sottoscritto/a autorizza il Comune di Villa San Pietro, quale Ente capofila del PLUS Area Ovest, al trattamento dei propri dati personali nel rispetto degli obblighi di sicurezza e riservatezza premodeti dal D.Lgs. n. 196/2003, art. 13, e, in caso di riconosciuta idoneità, alla loro pubblicazione nel Registro per la pubblica consultazione. |
DOCUMENTAZIONE DA INVIARE IN CARTACEO:
- fotocopia documento di identità in corso di validità;
- n. 2 fototessera;
- fotocopia carta/permesso di soggiorno, rinnovo, prenotazione;
- fotocopia degli attestati dei titoli dichiarati (tradotti in italiano);
- copia dei documenti dimostranti la regolare assunzione;
- altri documenti che si ritengono utili ai fini della valutazione della domanda:
|
|
|